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京醫(yī)保發(fā)〔2023〕19號

各區(qū)醫(yī)療保障局、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各有關定點醫(yī)療機構：

為充分發(fā)揮CHS-DRG付費改革對醫(yī)療機構使用帶量采購耗材的導向作用，發(fā)揮政策協(xié)同效應，合理兌現臨床價值，經研究，決定在本市推行DRG付費和帶量采購聯(lián)動管理工作（以下簡稱“DRG聯(lián)動采購”）。現就有關問題通知如下：

一、實際付費

（一）實施范圍：在城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員范圍內，將第一批DRG聯(lián)動采購耗材涉及的腦血管介入治療，伴嚴重并發(fā)癥或合并癥（BE21）等4個CHS-DRG相關分組（附件1-3），在全市定點醫(yī)療機構推行實際付費。

（二）支付標準：按照現行我市CHS-DRG分組方案執(zhí)行，首個采購年不調整支付標準，次年起根據實際運行情況動態(tài)調整支付標準（附件4）。

二、結余留用

DRG聯(lián)動采購涉及的主要DRG病組，在全市范圍內推行實際付費，不因產品降價而降低病組支付標準，并根據醫(yī)療機構是否使用中選產品、任務量完成情況等給予不同DRG結余獎勵政策，即參與報量的醫(yī)療機構發(fā)生的病例，使用中選產品，任務量以內DRG結余100%留用，任務量以外DRG結余70%留用，使用未中選產品，DRG結余50%留用，任務量完成情況納入總額預算（BJ-GBI）質量評價考核工作；未參與報量的醫(yī)療機構發(fā)生的病例，使用DRG聯(lián)動采購類產品，DRG結余50%留用。針對同一份病例既使用中選產品又使用非中選產品，或既使用任務量內產品又使用任務量外產品等特殊情況結余比例就低留用。

三、工作要求

（一）強化激勵約束。各定點醫(yī)療機構要高度重視，加強內部管理，完善內部考核辦法，將醫(yī)保激勵政策傳導至醫(yī)務人員，鼓勵合理、優(yōu)先使用中選產品，保障參保人員就醫(yī)權益。

（二）規(guī)范臨床行為。各定點醫(yī)療機構應嚴格規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)療安全和服務質量，嚴格執(zhí)行患者入院和出院標準及診療規(guī)范，不得拒收、推諉危重患者；不得降低服務質量，不得要求未達出院標準的患者提前出院；嚴禁分解住院、診斷及手術操作編碼升級等違規(guī)現象。

（三）確保數據質量。各醫(yī)療機構要規(guī)范基礎數據使用和采集，加強數據質量控制，確保醫(yī)療保障基金結算清單（或住院病案首頁）與醫(yī)療服務明細等信息及時、規(guī)范、完整、準確填報并上傳。

本通知自2023年12月15日起執(zhí)行。全市推廣的29個集采病組此后發(fā)生的病例，按DRG聯(lián)動采購的結余留用政策執(zhí)行。

附件：1.腦血管介入治療（BE21、BE25）手術操作名稱及代碼

? ? ? ? ? 2.經皮心臟消融術伴房顫和/或房撲（FL19）主要診斷、手術操作名稱及代碼

? ? ? ? ? 3.經皮心臟消融術除房撲、房顫外其他心律失常（FL29）手術操作名稱及代碼

? ? ? ? ? 4.相關病組支付標準

北京市醫(yī)療保障局

2023年12月4日